کرتیکواستروییدها و بیماری های کودکان

چکیده

مزیت های بالقوه ی کورتیکواستروییدها برای شوک عفونی ممکن است به ریسک مرگ و میر اولیه وابسته باشد. از این رو، هدف این مقاله بررسی ارتباط میان کورتیکواستروییدها و نتایج بدست آمده در کودکان دارای شوک های عفونی را تعیین می کنیم که ریسک مرگ و میر اولیه در آنها بالاست.
در این مقاله ما یک آنالیز بازنگری بر روی دیتابیس های بیولوژیک و بالینی در مورد شوک های عفونی دوره ای و چند محوره انجام دادیم. استفاده از یک ابزار طبقه بندی بر پایه ی بیومارکرها (PERSERVERE) مورد تأیید، موجب می شود تا 496 هدف به سه لایه ی ریسک مرگ و میر طبقه بندی شده است (پایین، متوسط و بالا). اهداف بدست آمده به دلیل استفاده از کورتیکواستروییدها در طی 7 روز اولیه از پذیرش، با اهداف بدست آمده بوسیله ی افرادی که کورتیکواسترویید دریافت نکرده اند، قابل مقایسه است. رگرسیون منطقی برای مدل سازی اثرات کورتیکواستروییدها بر روی مرگ و میر 28 روزه و موارد پیچیده مورد استفاده قرار گرفته است. این موارد به عنوان مرگ و میر قبل از 28 روز یا پایداری در برابر از کار افتادن دو یا تعداد بیشتری از ارگان ها می باشد.
اهدافی که از کرتیکواسترویید ایجاد می شود، دارای بار از کار افتادن ارگان بیشتر، شدت بیماری آنها بیشتر، مرگ و میر آنها بیشتر و نیاز دارند تا درمان های اولیه بیشتری برای آنها انجام شود (در مقایسه با آنهایی که کورتیکواسترویید دریافت نکرده اند). ریسک مرگ و میر بر اساس PERSERVERE بین این دو گروه متفاوت نیست. برای کل افراد گروه ها، کورتیکواسترویید با افزایش ریسک مرگ و میر در ارتباط است. در هر لایه ی ایجاد شده بر پایه ی PERSERVERE، استفاده از کورتیکواسترویید با نتایج بهبود یافته در ارتباط نیست. به طور مشابه، استفاده از کورتیکواسترویید با نتایج بهبود یافته در میان بیماران بدون ناخوشی، و بیماران طبقه بندی شده بر اساس PRISM در ارتباط نمی باشد.
در نهایت به این نتیجه رسیدیم که آنالیز لایه ای ریسکی نتوانست مزیت های حاصله از طریق استفاده از کورتیکواسترویید را در گروه دارای شوک عفونی بیان کند.

مقدمه

بحث در مورد استفاده از کرتیکواسترویید در شوک عفونی موجب انجام آزمایشات تصادفی چندگانه شده است. البته نتایج این آزمایشات مورد مناقشه می باشد و اجماع نظر نشده است. خطوط راهنمای مربوط به نجات مسمومیت پیشنهاد می دهد که کورتیکواسترویید را در بیماری هایی استفاده کنید که دارای شوک بیش از حد (refractory shock) هستند. این افراد کسانی هستند که علارغم احیای مناسب مایعات بدن، به طور پیوسته به وازوپروسور (vasopressors) هستند. به هر حال، تلاش ها دکترها در مورد مدیریت کورتیکواسترویید بسیار قابل توجه می باشد. افراد شاغل در بخش سلامت باید بهبودهای همودینامیک بالقوه ی مشاهده شده در کورتیکواسترویید را با ریسک های مربوط به معالجه، خونریزی معده، افزایش قند خون و کاهش ایمنی بدن را سبک و سنگین کنند.
مطالعاتی که در آنها استفاده از کورتیکواسترویید در شوک عفونی مربوط به بیماری های کودکان را مورد مطالعه قرار دادند، نسبت به مطالعات بر روی بزرگسالان، کمتر است؛ اما هم اکنون استفاده از کورتیکواسترویید برای کودکان دارای شوک عفونی احیا شده با مایع (fluid-resuscitated septic shock) و مقاومت در برابر کاته کولامین یا آدرنالین مناسب می باشد، اگر چه این شرایط برای کودکان دارای اجماع و اتفاق نظر نمی باشد. آزمایشات کنترلی و تصادفی بزرگی بر روی استفاده از کورتیکواسترویید در کودکان با شوک عفونی به اتمام نرسیده است. به هر حال، یک آنالیز متا با استفاده از آزمایشات کوچک هیچ مزیتی را در مورد استفاده از کورتیکواسترویید نشان نداده است. علاوه بر این، دو مطالعه ی مشاهده ای بزرگ و با بازنگری هیچ مزیت مربوط به زنده ماندن را در استفاده از کورتیکواسترویید در کودکان دارای شوک عفونی نشان نداده است. یکی از این مطالعات برای شدت بیماری و دیگری در مورد مسأله ی از کار افتادن ارگان های بدن است، اما یک مطالعه بر اساس آنالیز لایه ای ریسکی (Risk Stratified Analysis) انجام نشده است. در نتیجه، فقدان هر مزیت مربوط به زنده ماندن در هنگام استفاده از کورتیکواسترویید، ممکن است انعکاسی از این حقیقت باشد که کودکانی که این کورتیکواسترویید را دریافت می کنند، دارای ریسک مرگ و میر بیشتری نسبت به آنهایی هستند که این کورتیکواسترویید را دریافت نکرده اند. خطوط راهنمای مربوط به نجات مسمومیت در مورد تحلیل با ریسک پایین بیماران صحبت می کنند. این راهنماها نشاندهنده ی این است که دریافت کورتیکواسترویید در بیماران دارای ریسک پایین مزیتی ندارد اما در بیماران دارای ریسک بالا، یک رویه ی کاهش مرگ و میر در بیمارانی مشاهده شده است که کورتیکواسترویید دریافت کرده اند. یک مطالعه ی چند مرکزه و چندجانبه بر روی بیماران دارای شوک عفونی با استفاده از فیزیولوژی حاد (Acute Physiology) و ارزیابی شدت سلامت II (APACHE II) نشان داده است که کورتیکواسترویید با مزیت های زنده ماندن در بیماران در ارتباط است. با توجه به این مسئله، مزیت های بالقوه ی کورتیکواسترویید جانبی برای شوک عفونی در طبقه بندی ریسک مرگ و میر بهتر فهمیده می شود.
اخیراً یک ابزار طبقه بندی بر پایه ی بیومارکرها (PERSERVERE) مشتق شده است و برای کودکان مبتلا به شوک عفونی مورد تأیید قرار گرفته است. با استفاده از این طبقه بندی، امکان دسته بندی گروه های ریسک مرگ و میر در واحدهای مراقبت متمرکز مربوط به بیماری های کودکان (PICU) مقدور شده است. ما ارتباط میان استفاده از کورتیکواسترویید و نتایج بدست آمده بر روی کودکان دارای شوک عفونی را مورد بررسی قراردادیم. ما فرض کردیم که مشابه گزارش های قبلی در مورد بزرگسالان مبتلا به شوک عفونی، هر مزیت بالقوه ی مربوط به شوک عفونی در کودکان به ریسک مرگ و میر اولیه ای وابسته است که بوسیله ی PERSERVERE تعیین شده است. ما در درجه ی دوم فرض کردیم که مزیت بالقوه ی استفاده از کورتیکواسترویید همچنین به شدت بیماری وابسته است. این شدت بوسیله ی امتیاز ریسک مرگ و میر کودکان (PRISM) تعیین می شود.

مواد و روش ها

مباحث اخلاقی

تمام افراد شرکت کننده در این مطالعات بعد از امضای رضایتنامه بوسیله ی پدرو مادر یا قیم قانونی مورد استفاده قرار گرفته اند. هیئت های بررسی سازمانی (IRB) از هر نهاد شرکت کننده، استفاده ی ثانویه از نمونه های بیولوژیک و داده های بالینی را مورد تأیید قرار داده است.

مطالعه و جمع آوری داده ها

گروه های بیماران (n=496) از دیتابیس مربوط به کودکان مبتلا به شوک عفونی مشتق شده اند که از چند مرکز جمع آوری شده اند. این مسئله قبلا در برخی مقالات، مورد بررسی قرار گرفته است. به طور خلاصه باید گفت: کودکان بستری شده در بخش PICU که دچار شوک عفونی شده اند، واجد شرایط نام نویسی بودند. بعد از جلب رضایت از والدین یا ولی قانونی، نمونه های خون در زمانی نزدیک به زمان ایجاد شوک عفونی، از بیماران گرفته شد. داده های بالینی و آزمایشگاهی در طی 7 روز اول پذیرش در PICU جمع آوری گردید. مرگ و میر نیز برای 28 بعد از ثبت نام و از کار افتادن ارگان با استفاده از معیار خاص مربوط به امراض کودکان، تعریف شده است. هر نوزاد که کمتر از 28 روز سن داشت و در این مطالعه مورد بررسی قرار گرفت، بعد از مرخص شدن در هنگام تولد، با مشکل عفونی روبرو شد. این افراد در بین می 2002 تا می 2013 نامنویسی شدند.

رده بندی و طبقه بندی بیماران

ما زمینه های پزشکی مربوط به دیتابیس بالینی افرادی را مورد بررسی قرار دادیم که کورتیکواسترویید سیستمی دریافت کرده اند. افراد که در طی 7 روز اول، هر نوع کورتیکواسترویید سیستمی دریافت کرده اند در صورت بروز شوک عفونی، در گروه کورتیکواسترویید طبقه بندی شده اند. یک استثنا افرادی بودند که دگزامتازون را در زمانی کمتر از 48 ساعت و به دلیل تورم مسیر هوایی، دریافت کردند. این بیماران در گروه غیر کورتیکواسترویید طبقه بندی شده اند (13 فرد). تمام افراد دیگر در گروه غیر کورتیکواسترویید طبقه بندی شده اند. ما قادر به تعیین پیوسته ی دوز یا نشانه های بالینی برای کورتیکواسترویید در تمام افراد نیستیم. نمونه ی خون بوسیله ی PERSEVERE و برای اندازه گیری طبقه های مربوط به ریسک مرگ و میر مورد استفاده قرار گرفت. بر اساس یک نمودار ستونی که دارای سه بلوک اصلی است، ما افراد را به گروه های پایین، متوسط و یا با ریسک بالا طبقه بندی کردیم. جمعیت با ریسک پایین به عنوان افرادی تعریف می شود که دارای احتمال مرگ و میر کمتر از 2.5 % است. گروه با ریسک متوسط به عنوان آنهایی طبقه بندی شد که دارای احتمال مرگ و میر بالاتر از 2.5 % تا 26.7 % هستند. گروه با ریسک بالا، شامل افرادی هستند که ریسک مرگ و میر در آنها بالاتر از 26.7 % می باشد. تمام افراد مورد مطالعه در این مقاله قبلا بوسیله ی PERSERVERE اعتبار سنجی و مورد تأیید قرار گرفتند.
در آنالیز حساسیت، ما تنها افرادی را در نظر گرفتیم که بیماری دیگر نداشتند زیرا این راه یک روش غیر مستقیم برای انتخاب افرادی است که کورتیکواسترویید را به دلیل نشانه های شوک بیش از حد (refractory shock) دریافت کرده اند. در یک آنالیز ثانویه، افراد بر اساس امتیاز PRISM طبقه بندی شدند. اولین طبقه بندی، شامل افرادی هستند که امتیاز PRISM آنها کمتر از 10 می باشد. دومین گروه شامل افرادی هستند که امتیاز آنها از 11 تا 17 می باشد و سومین گروه شامل افرادی است که امتیاز بیش از 17 دارند. ما این روش را برای انعکاس دادن سه طبقه یا لایه ی استفاده کرده ایم.

آنالیز داده

آنالیزهای داده با استفاده از نرم افزار SigmaStat انجام شده است. در اصل، داده ها از طریق پزشکان، دامنه های میان چالاکی (interquartile ranges)، فرکانس ها و درصدها توصیف شده است. مقایسه میان گروه های مطالعاتی از طریق یو تست Mann-Whitney، آزمون Chi-square و یا آزمون Fisher’s Exact انجام شده است.
ارتباط میان کورتیکواسترویید و نتایج با استفاده از رگرسیون منطقی، مدل سازی گردید. اول از همه، ما احتمال تمام مرگ و میرهای 28 روزه را مدل سازی کردیم. دوماً، ما احتمال یک اندپوینت های کامپوزیتی را مدل سازی کردیم که این اندپوینت ها، طبقه ی پیچیده (complicated course) نامیده گردید. این مسئله به عنوان مرگ و میر در داخل دوره ی زمانی 28 روزه یا پایداری دو یا چند تخریب ارگان در 7 روز بعد از برطرف شدن معیارهای مربوط به شوک عفونی تعریف شد. طبقه ی پیچیده یک اندپوینت مورد تأیید نیست اما به عنوان یک اندپوینت بالینی عملی است که هم ناخوشی مربوط به شوک عفونی و هم مرگ و میر مربوط به شوک عفونی را در نظر می گیرد.

نتایج

شاخص های آماری و بالینی

در بین افرادی که کورتیکواسترویید دریافت کردند، 78 % هیدروکورتیزون دریافت کرده اند، 16 % متیل پرینیزول دریافت کرده اند و 6 % نیز دگزامتازون دریافت کردند. مدت زمان متوسط تجویز کورتیکواسترویید 5 روز بوده است (ماکزیمم زمان ثبت شده 7 روز است).
جدول 1 شاخص های بالینی و آماری مربوط به افرادی را نشان داده است که کورتیکواسترویید دریافت کرده (n=252) و افرادی است که کورتیکواسترویید دریافت نکرده اند (n=244). افرادی که کورتیکواسترویید دریافت کرده اند، دارای نرخ طبقه ای پیچیده تر هستند و مرگ و میر آنها بیشتر بود. همچنین امتیاز PRISM نیز بالاتر می باشد. همچنین این افراد دارای نیاز به مراقبت های اولیه ی بیشتر هستند. بخش بزرگتری از افراد که کورتیکواسترویید دریافت کرده اند، دارای یک بیماری دیگر هستند (جدول 1). ریسک مرگ و میر بر اساس PERSEVERE بین دو گروه متفاوت نیست. تفاوت دیگری نیز اشاره نشده است.

ارتباط بین کورتیکواسترویید و مرگ و میر

جدول 2 ارتباط میان کورتیکواسترویید و مرگ و میر را نشان می دهد. در تمام گروه ها، 64 مرگ گزارش شده است (13 %) و استفاده از کورتیکواسترویید با ریسک افزایش مرگ و میر در ارتباط است (p=0.004، CI 1.3-4.0، OR 2.3,95%). در داخل هر طبقه ی ریسکی، هیچ ارتباطی میان استفاده از کورتیکواسترویید و مرگ و میر وجود ندارد.

ارتباط میان کورتیکواسترویید و طبقه ی پیچیده (complicated course)

جدول 3 نشان دهنده ی ارتباط میان کورتیکواسترویید و طبقه ی پیچیده است. در کل، 133 (27 %) از افراد که دارای طبقه ی پیچیده هستند و از کورتیکواسترویید استفاده می کنند، با ریسک افزایش یافته ی مربوط به طبقه ی پیچیده در ارتباط هستند (p=0.012، CI 1.1-2.5، OR 1.7,95%). وقتی طبقه های ریسک مرگ و میر بر اساس PERSEVERE انجام شد، هیچ ارتباطی میان استفاده از کورتیکواسترویید و ریسک مربوط به طبقه ی پیچیده وجود ندارد.

آنالیز افراد بدون بیماری دیگر

از آنجایی که ما قادر به تعیین پیوسته ی شاخص های بالینی مربوط به کورتیکواسترویید در تمام افراد نیستیم، ما یک آنالیز حساسیت انجام دادیم و بوسیله ی آن، گروه داده ای مربوط به بیمارانی را که بیماری دیگری نداشتند را محدود کردیم (n=321). ما استدلال کرده ایم که اکثر این افراد به خاطر شوک بیش از حد، کورتیکواسترویید دریافت کرده اند.
در بین افراد بدون بیماری دیگر که استروئید دریافت کرده اند، برای 79% هیدروکرتیزون تجویز شد، در حالی که برای 15 % ، متیل پری دینازول و برای 6 % دگزامتازون تجویزشده بود. زمان متوسط تجویز استروئید 4 روزه بوده است. به طور متوسط این تجویز در روز اول انجام شده است.
جدول 4 افرادی را توصیف کرده است که کورتیکواسترویید دریافت کرده اند. افرادی که کورتیکواسترویید دریافت کرده اند، دارای نرخ بالاتری از طبقه ی پیچیده و مرگ و میر هستند، امتیاز PRISM بالاتر، تعداد از کار افتادن ارگان بیشتر و نیاز به درمان های اضطراری بیشتری هستند (در مقایسه با افرادی که کورتیکواسترویید دریافت نکرده اند). ریسک مرگ و میر PERSEVERE در بین دو گروه، متفاوت نیست. تفاوت های دیگری اشاره نشده است.
جدول 5 ارتباط میان کورتیکواسترویید و مرگ و میر را در افراد بدون بیماری دیگر را نشان می دهد. 41 مورد مرگ (13 %) وجود داشته است و استفاده از کورتیکواسترویید با ریسک افزایش یافته ی مرگ و میر در ارتباط است. در طبقه های ریسک مرگ و میر، هیچ مزیتی در استفاده از کورتیکواسترویید مشاهده نشده است.
جدول 6 ارتباط میان استفاده از کورتیکواسترویید و طبقه ی پیچیده در میان افراد بدون بیماری دیگر. در داخل این جمعیت، 88 فرد (27 % ) دارای طبقه ی پیچیده هستند و استفاده از کورتیکواسترویید با ریسک افزایش یافته ی مربوط به طبقه ی پیچیده در ارتباط است. وقتی مرگ و میرها در سه گروه طبقه بندی می شوند، هیچ ارتباطی میان استفاده از کورتیکواسترویید و طبقه ی پیچیده وجود ندارد.

ارتباط میان کورتیکواسترویید و نتایج استفاده از طبقه بندی بر اساس PRISM

به دلیل اینکه امتیازهای PRISM در زمینه ی مراقبت پزشکی نسبت به PERSEVERE شناخته تر است، ما یک آنالیز رگرسیون ثانویه با استفاده از افراد موجود در گروه های دارای ریسک پایین، ریسک متوسط و ریسک بالا، انجام دادیم. برای تمام افراد، امتیاز PRISM بالاتر، با ریسک افزایش یافته ی مربوط به مرگ و میر در ارتباط است. جدول 7 ارتباط میان کورتیکواسترویید و مرگ و میر در داخل طبقه را نشان می دهد. ارتباطی میان استفاده از کورتیکواسترویید و مرگ و میر در داخل هر طبقه ریسکی وجود ندارد. به طور مشابه، جدول 8 ارتباط میان کورتیکواسترویید و یک طبقه ی پیچیده را در داخل هر طبقه ی ریسکی را نشان می دهد هیچ ارتباطی در استفاده از کورتیکواسترویید و طبقه ی پیچیده در داخل هر طبقه ی ریسکی، وجود ندارد

بحث

ما ارتباط میان استفاده از کورتیکواسترویید و نتایج را در گروه بزرگ کودکان آمریکایی مورد بررسی قرار دادیم که دارای شوک عفونی بوده اند. وقتی تمام افراد را بدون توجه به ریسک مرگ اولیه در نظر بگیریم، کورتیکواسترویید با نتایج ضعیفی در ارتباط است ما به این نکته اشاره کرده ایم که افرادی که کورتیکواسترویید دریافت کرده اند، دارای شدت بیماری بیشتری هستند (بر اساس امتیازهای PRISM، مرگ و میر، از کار افتادن ارگان، و نیاز بیشتر به مراقبت های پزشکی). بنابراین، یافته های مربوط به این مسئله گیج کننده به نظر می رسد.
برای محاسبه ی عوامل گیج کننده، ما افراد دارای سه طبقه ی ریسک مرگ و میر را با استفاده از PERSEVERE، طبقه بندی کردیم. در داخل هر گروه دارای ریسک مرگ و میر، ما هیچ مزیتی در ارتباط با استفاده از کورتیکواسترویید مشاهده نکردیم. این یافته ها با مطالعات قبلی تطابق ندارد.
Menon و همکارانش یک آنالیز متا بر روی 447 مورد انتخاب شده، انجام داد و هیچ مزیت مربوط به زنده ماندنی را در ارتباط با مصرف کورتیکواسترویید در کودکان دارای شوک عفونی، پیدا نکردند. Markovitz و همکارانش بر روی 6000 فرد مطالعه کردند. این کار با استفاده از دیتابیس سیستم اطلاعات سلامت مربوط به کودکان انجام شده است. این گروه گزارش داده اند که کورتیکواسترویید با مرگ و میر افزایش یافته، در ارتباط است، اگر چه آنها قادر به محاسبه ی شدت بیماری نیستند. Zimmerman و همکارانش نتایج مربوط به آزمایش بالینی در مورد عفونت کودکان را مورد بررسی قرار دادند و فهمیدند که کورتیکواسترویید هیچ ارتباطی با نتایج بهبود یافته ندارد. افراد مورد استفاده در مطالعه Zimmerman، دارای امتیازهای PRISM یکسانی بودن و میزان از کار افتادن ارگان های بدن نیز در دو گروه مشابه بود، اما این مطالعه به طور واضح در مورد ریسک مرگ و میر اولیه طبقه بندی انجام نداده است
یک محدودیت مهم این مطالعه ، این است که نشانه های مربوط به استفاده از کورتیکواسترویید، در افراد مورد مطالعه، استاندارد سازی نشده است. استفاده از کورتیکواسترویید بر اساس صلاحدید پزشک انجام می شود و بنابراین، برخی از تجویزهای کورتیکواسترویید ممکن است به علتی غیر از شوک عفونی تجویز شده باشد. به هر حال، ما به این نکته اشاره کرده ایم که برای 78 % از کل افراد، هیدروکورتیزون تجویز شده و روز متوسط تجویز، روز اول ایجاد شوک عفونی بوده است. علاوه بر این، افرادی که کورتیکواسترویید دریافت کرده اند، نیاز بیشتری به مراقبت پزشکی هستند. این مشاهدات با پیشنهاد مربوط به جلوگیری از مسمومیت تطابق دارد. برای بررسی پیچیدگی موجود، ما همچنین یک آنالیز حساسیت انجام دادیم که در آن، افراد دارای بیماری دیگر، مستثنی شده اند . ما آرزو داشتیم که افراد را که به علت بیماری قلبی، کورتیکواسترویید دریافت کرده اند، از افراد دیگر مجزا کنیم. مشابه با تمام گروه ها، افرادی که کورتیکواسترویید درریافت کردند و بیماری دیگری نداشتند، شدت بیماری بیشتری دارند و استفاده از کورتیکواسترویید با بدتر شدن شرایط در ارتباط است. وقتی گروه بدون بیماری دیگر، با استفاده از PERSEVERE طبقه بندی شدند، هیچ مزیتی مربوط به استفاده از کورتیکواسترویید در هر گروه ریسکی وجود ندارد. الگویی مشابه در مورد امتیازهای PRISM مشاهده شده است.
برنامه ریزی استفاده از کورتیکواسترویید، برای بیماران مستثنی شده از این آنالیز، استاندارد سازی نشده است. این مسئله ممکن است مهم باشد زیرا یک مطالعه ی پیشنهاد می دهد که تجویز کورتیکواسترویید در در زمانی کمتر از 9 ساعت از شروع وارپرسور، منجر به نتایج بهبود یافته می شود. به طور عکس، یک مطالعه ی وسیع تر که بوسیله ی Casserly و همکارانش انجام شده است، نشان داده است که استفاده از کورتیکواسترویید جانبی با مرگ و میر بیمارستانی افزایش یافته در ارتباط است ، حتی زمانی که تجویز در کمتر از 8 ساعت از استفاده از وارپرسور انجام شده باشد. این واضح نیست که برنامه ریزی مربوط به تجویز کورتیکواسترویید ممکن است بر روی این یافته ها اثر گذار باشد یا نه؟
محدودیت دیگر این مطالعه این است که ما نمی توانیم تعیین کنیم که آیا بیماران دارای ناتوانی تولید آدرنالین بودند یا نه؟ این پیشنهاد شده است که بیماران دارای میزان نامناسبی از آدرنالین، ممکن است در هنگام تجویز کورتیکواسترویید، سود بیشتری ببرند. در حالی که میزان ناکافی از آدرنالین که در کودکان دارای بیماری مشاهده شده است، به تعریف مورد استفاده وابسته است و داده های اندکی در مورد ارتباط میان کورتیکواسترویید و نتایج مربوطه در کودکان وجود دارد. بنابراین، میزان ناکافی از آدرنالین ممکن است یک مورد گیج کننده در مطالعه ی ما باشد و باید در مطالعات آینده مد نظر قرار گیرد. در نهایت، طراحی با ویژگی بازنگری در مطالعه ی ما، این مسئله را امکان پذیر می کند که بتوان ارتباط میان استفاده از کورتیکواسترویید و نتایج ضعیف تر در کل گروه ها را به سادگی بدست آوریم. برای بررسی این رابطه، یک آزمایش با کنترل تصادفی که در آن از طبقه بندی مرگ و میر استفاده شده است، آزمایشی تأییدی می باشد.
در کل، آنالیز طبقه بندی بر اساس ریسک، قادر به نشان دادن هیچ مزیتی در مورد استفاده از کورتیکواسترویید در گروه های دارای شوک عفونی در کودکان نیست. بنابراین، صرفنظر از اینکه برخی افراد دارای میزان مناسبی آدرنالین نیستند، شواهد از رویه ی استفاده از کورتیکواسترویید در کودکان دارای شوک عفونی در غیاب آزمایش های تصادفی، حمایت نمی کند.